ماهنامه دانشمند - فاطمه مهدی پور: مقاومت باکتری ها نسبت به آنتی بیوتیک ها به سرعت در حال افزایش است و اگر با همین روند ادامه پیدا کند، به زودی دنیای پزشکی با چالشی جدی مواجه خواهد شد زیرا با شکل گیری چنین مقاومتی، عمل های جراحی ساده ای نظیر عمل آپاندیسیت و سزارین یا بیماری های باکتریایی قابل درمانی مانند عفونت مثانه یا ذات الریه نیز مرگبار می شوند.

به گفته محققان با ارتقای سطح بهداشت پیشگیری از انتشار عفونت های باکتریایی با روش هایی مانند تسهیل دسترسی به آب سالم، تشخیص سریع بیماری های باکتریایی و مراقبت بالا، استفاده از داروهای جایگزین یا یافتن داروهای جدید، واکسیناسیون، اجبار لابراتورها برای یافتن داروهای جدید یا سرمایه گذاری و تامین هزینه های پژوهشی و اقدامات دیگر می توان این مشکل را کنترل و از بروز فاجعه جلوگیری کرد.

با هدف بررسی وضعیت ایران در مصرف آنتی بیوتیک ها، مسئله مقاومت باکتریایی و چالش های پیش رو با دکتر رسول دیناروند، رییس سازمان غذا و دارو، گفتگو کردیم.

آمار مصرف آنتی بیوتیک در ایران نسبت به آمارهای جهانی در چه وضعیتی قرار دارد؟ آیا این آمار نسبت به کشورهای دیگر بالاست؟

- آمار موجود مربوط به مصرف دوز روزانه آنتی بیوتیک است و در مقایسه با آمارهای جهانی تفاوت چندانی با سایر کشورها وجود ندارد. نمی توان گفت مصرف آنتی بیوتیک در ایران بالاست بلکه وضعیت مصرف در کشور ما مانند سایر نقاط جهان «غیرمنطقی» است. کلمه مصرف «غیرمنطقی» مفهوم گسترده تری از کلمه مصرف «بالا» دارد. مشکل ما در مصرف آنتی بیوتیک این است که بسیاری از افراد با مشاهده بهبودی نسبی علائم، دوره درمان را ناتمام رها می کنند. علاوه بر این زمان دقیق مصرف آنتی بیوتیک ها رعایت نمی شود. این مسئله تاثیر بسیاری در بروز مقاومت باکتری دارد. برخی دیگر از آمارهای مصرف آنتی بیوتیک به افرادی مربوط است که در موارد غیرضروری مثلا در موقع ابتلا به بیماری های ویروسی، آنتی بیوتیک مصرف می کنند. این تقابل یعنی قطع مصرف ضروری و اقدام به مصرف غیرضروری آماری به دست می دهد که ممکن است عدد بالایی نباشد اما نشان دهنده مصرف غیرمنطقی و نادرست این داروست. سازمان جهانی بهداشت از سال 1390 تاکنون به تمامی کشورهای جهان هشدار می دهد در صورتی که مصرف آنتی بیوتیک ها منطقی نباشد وضعیت به زمانی باز می گردد که آنتی بیوتیک ها هنوز تولید نشده بودند.

آیا در ایران مقاومت میکروبی نسبت به آنتی بیوتیک ها شکل گرفته است؟

- مقاومت میکروبی نه فقط در ایران، در تمامی کشورهای جهان وجود دارد و در واقع تقریبا از همان روزهای نخست تولید و مصرف آنتی بیوتیک ها این روند شکل گرفته و در حال توسعه است زیرا باکتری ها موجودات هوشمند زنده ای هستند که وقتی در مقابل ناسازگاری محیطی قرار می گیرند، عکس العملی نشان می دهند. به بیان دیگر تغییرات ژنتیکی که در باکتری ها رخ می دهد، به مقاوم شدن آنها و ظهور اشکال مقاوم به آنتی بیوتیک ها می انجامد.

کشف آنتی بیوتیک ها به علم پزشکی کمک بزرگی کرده و طی سالیان اخیر جان بسیاری از انسان ها را نجات داده است. سال های ابتدایی قرن بیستم زمانی ه آنتی بیوتیک ها تازه کشف شدند و عوامل عفونت را از بین بردند، همه خوشحال بودند اما واقعیت این است که از اواسط همان قرن، یعنی از زمانی که مصرف بالینی آنتی بیوتیک ها شروع شده، باکتری ها نیز مقاوم شدن را شروع کردند. چند سال بعد از ظهور میکروب های مقاوم، دانشمندان، آنتی بیوتیک های جدیدی ساختند. این روند به شروع مسابقه ای برای تولید آنتی بیوتیک های جدید و ظهور میکروب های مقاوم نسبت به این داروها منجر شد و این روند تا امروز ادامه یافته است.

چیزی که دانشمندان را به شدت نگران کرده است، بی اثر شدن آنتی بیوتیک ها در درمان برخی از بیماری های عفونی است. در واقع مقاومت میکروب ها نسبت به آنتی بیوتیک ها پدیده ای جهانی است که مخصوص هیچ کشوری نیست اما همه مردم جهان مسئول محافظت از آنتی بیوتیک های باقیمانده هستند.

خوددرمانی یکی از عوامل مهم در ایجاد و ظهور باکتری های مقاوم است، زیرا علاوه بر اینکه درمان درست انجام نمی گیرد، امکان ظهور باکتری مقاوم هم در میانه مسیر درمان به وجود می آید. حتی علائم بیماری ممکن است دو یا سه روز پس از درمان از بین برود، اما این مسئله دلیلی بر خاتمه روند درمان با آنتی بیوتیک نیست. اگر آنتی بیوتیک به درستی مصرف نشود، فقط باکتری های حساس را از بین می برد و تعدادی را در محل درگیری باقی می گذارد که به رشد دوباره باکتری مقاوم و بروز عفونت ثانویه در همان محل می انجامد.

یکی از مشکلات اصلی ایجاد شده این است که آنتی بیوتیک ها در مصرف بی رویه، میکروب های مفید در دستگاه های گوارش را هم از بین می برند. از سوی دیگر اگر آنتی بیوتیک به میزان کافی مصرف نشود، غلظتش در سرم خون کاهش می یابد و فقط میکروب های مفید یا میکروب هایی با مقاومت کمتر را از بین می برد و اجازه رشد باکتری های مقاوم صادر می شود.

آیا بررسی و تحقیقات لازم در این زمینه انجام می شود؟

- بله؛ هم در کشور ما و هم در سایر کشورهای جهان مطالعات فراوانی درباره راهکارهای مختلف کاربردی، طراحی، مطالعه و اجرا می شود، برای مثال در ایران روی بیش از 800 میلیون نسخه تجویز شده و دلایل تجویز آنتی بیوتیک بررسی و مطالعه شده است. همچنین در بخش بستری نیز ارزیابی مصرف دارو و تجویز آن در بسیاری از بیمارستان ها انجام شده است و نتایج این مطالعات به صورت پوستر علمی و مقاله در همایش ها و مجلات داخلی و خارجی منتشر شده اند.

آیا دستورالعمل های خاصی به داروخانه ها، پزشکان عمومی و مهم تر از همه دامپروری ها که یکی از مصرف کننده های اصلی آنتی بیوتیک ها هستند، ارائه شده است؟

- دستورالعمل و قوانین مربوط، تدوین و به داروخانه ها ابلاغ شده است. به منظور آموزش تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها فعالیت هایی صورت گرفته است، مثلا 25 حلقه فیلم آموزشی ویژه آموزش پزشکان عمومی و متخصصان از سوی استادهای گروه عفونی تدریس شده است. این فیلم ها در کمیته کشوری تجویز و مصرف منطقی دارو تهیه شده و برای استفاده همه پزشکان در اختیار معاونت های غذا و داروی سراسر کشور قرار داده شده است.

درباره استفاده از آنتی بیوتیک در دامپزشکی و دامپروری ها سازمان دامپزشکی کشور مسئول است. چنانچه دستورالعملی لازم باشد، اقدامات آن به سازمان دامپزشکی مربوط است.

در حال حاضر چه اقداماتی برای مقابله با مشکل مقاومت میکروبی انجام می شود؟

- وزارت بهداشت کمیته کشوری کنترل و مقابله با مقاومت های میکروبی تشکیل داده است. این کمیته با حضور تمامی ذی نفعان و با مشارکت سازمانی جهانی بهداشت، برنامه ریزی ها و پیگیری های لازم را انجام می دهد. برنامه هایی نیز در این باره از سوی کمیته کشوری تجویز و مصرف منطقی دارو انجام شده است که عبارتند از: انجام پروژه شکوفه های سیب سبز و ارائه نتایج آن به آموزش و پرورش،تهیه بولتن های خبری الکترونیک ویژه پزشکان، برگزاری کارگاه های آموزشی ویژه پزشکان داروساز و عامه مردم، تهیه بسته آموزشی مصرف منطقی دارو ویژه مهد کودک ها، تهیه بسته آموزشی مصرف منطقی دارو ویژه مدارس، همکاری با پویش های دانشجویی، ساخت انیمیشن، ساخت مستند و فیلم و بازی های رایانه ای درباره مصرف منطقی آنتی بیوتیک ها، تهیه کارت های آموزشی در اتوبوس های شهری، تهیه و توزیع انواع پمفلت آموزشی، تهیه و توزیع انواع کتاب های قصه و رنگ آمیزی با موضوع مصرف منطقی دارو.

اگر این مقاومت در بدن فرد ایجاد شده باشد، چه باید کرد؟

- بدن هیچ فردی نسبت به آنتی بیوتیک مقاوم نمی شود. آنچه مقاوم می شود میکروب است. این میکروب ها نیز در اثر رعایت نکردن اصول صحیح مصرف و موارد دیگر مقاوم می شوند. ممکن است فردی در طول زندگی خود آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشد اما از طریق عطسه و سرفه افراد مبتلا یا تماس با اشیای آلوده، در معرض میکروب های مقاوم قرار گرفته باشد. در نتیجه این فرد نیز به میکروبی آلوده می شود که نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاوم است.

مشکل جدی در مقاومت میکروبی این است که میکروب مقاوم تولید می شود و بدن فرد تغییری نمی کند. در نظر داشته باشید به عنوان مثال مصرف مواد مخدر، الکل و غیره صرفا به بدن خود فرد آسیب می زند و مشکلی برای دیگران به وجود نمی آورد اما در مسئله مقاومت میکروبی چنین نیست. هر فردی می تواند باکتری مقاوم شده را به محیط اطرافش انتقال دهد و دیگران را نیز آلوده کند. زمانی که میکروب قوی تر تولید و وارد بدن فرد می شود، او به آنتی بیوتیکی قوی تر یا دوره درمانی طولانی نیاز پیدا می کند تا جایی که دیگر نمی شود میکروب و بیماری را مهار کرد. راه چاره مصرف و تجویز مسئولانه آنتی بیوتیک ها است.

مردم با باقیمانده آنتی بیوتیک ها یا داروهای تاریخ گذشته چه بکنند؟

- مسئله مهم دیگر در بروز مقاومت باکتریایی دور ریختن آنتی بیوتیک هاست. زمانی که باقی مانده این داروها چه به صورت آمپول، کپسول یا شربت دور ریخته می شود، ترکیبات فعال آن وارد چرخه طبیعت شده و مجددا وارد بدن افراد می شوند. یعنی دوباره بدون آنکه متوجه شویم از طریق آب، گیاهان و به طور کلی طبیعت آنتی بیوتیک دریافت می کنیم و مقاومت باکتریایی ایجاد می شود. در آنتی بیوتیک های تاریخ گذشته 90 درصد ترکیبات فعال و فقط 10 درصد ترکیبات غیرفعال هستند. مردم باید از ریختن این داروها در محیط زیست خودداری کرده و با روش های صحیح برای امحای آنها اقدام بکنند. به این منظور لازم است داروها را به طور جداگانه به محل های بازیافت شهرداری تحویل بدهند تا این نوع زباله ها برای غیرفعال شدن به سازمان های ذی ربط تحویل داده شوند.

*******************************************

تجویز بی دلیل آنتی بیوتیک در ایران

مهدی رجبی و آزاده نصرالله در پژوهشی با عنوان تجویز غیرمنطقی آنتی بیوتیک در ایران نشان دادند 42.7 درصد از موارد تجویز شده آنتی بیوتیک برای درمان بیماران سرپایی بی دلیل بوده است. این پژوهش که بر نمونه ای 600 نفری از بیماران سرپایی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه تهران انجام گرفته است نشان می دهد بیشترین آنتی بیوتیک تجویز شده برای این بیماران پنی سیلین (آموکسی کلاو و آموکسی سیلین) بوده که 40 درصد از کل آنتی بیوتیک های تجویز شده را شامل شده است.

محققان برای تخمین میزان تجویز آنتی بیوتیک در این مراکز پزشکی تمامی نسخه های مربوط به نمونه 600 نفری را از تاریخ دسامبر 2011 تا می 2012 (آذر 1390 تا اردیبهشت 1391) بررسی کردند. پس از پنی سیلین، آنتی بیوتیک هایی مانندسفارولین (سفیکسیم، سفالکسین و سفتریاکسون) با 24.5 درصد و ماکرولید (آزیتارومایسین) با 1.53 درصد، بیشتر از سایر آنتی بیوتیک ها تجویز شده بودند. 42 درصد از داروهای تجویز شده برای بیماران مبتلا به سرماخوردگی معمولی، گلو درد و لارنژیت بوده است که برای درمان به هیچ عنوان به آنتی بیوتیک نیاز ندارند.


دام ها؛ عامل دیگر مقاومت باکتریایی

استفاده از آنتی بیوتیک ها مختص انسان ها نیست. این داروها در صنعت دامپروری نیز برای جلوگیری از بیماری های عفونتی حیوانات استفاده شده و سپس وارد چرخه غذایی انسان می شوند. بدن انسان در حالی که از سلامت برخوردار است به این داروها نیاز ندارد. ورود آنتی بیوتیک های موجود در گوشت دام به بدن انسان به تدریج مقاومت باکتریایی ایجاد می کند. از سوی دیگر باکتری های جهش یافته و مقاومتی که در بدن حیوانات وجود دارند هم امکان ورود به بدن انسان را از طریق تغذیه پیدا می کنند و بر میزان مقاومت باکتریایی بدن می افزایند.

25 سال پیش وقتی درصد بالایی از مقاومت آنتی بیوتیکی در فلور روده دامپروران و دام های شان پیدا شد، انتقال باکتری های مقاوم از طریق خوردن گوشت حیوانات به انسان مورد توجه قرار گرفت. سال 1998 مرکز کنترل بیماری آمریکا عامل اصلی مقاومت باکتری سالمونلا را در برابر حداقل پنج نوع آنتی بیوتیک، استفاده از این داروها در خوراک دام ها اعلام کرد.

استفاده از آنتی بیوتیک ها در دامپروری بر سایر جداندران ریز هم تاثیر می گذارد. بیش از 90 درصد آنتی بیوتیک هایی که به حیوانات داده می شود از طریق ادرار و مدفوع دفع می شود و به طور گسترده ای در قالب کودهای حیوانانی منتشر می شود. در برخی مناطق جهان از آنتی بیوتیک ها به عنوان سم برای درختان میوه استفاده می شود. این نوع از فعالیت ها به ظهور ریز جانداران مقاوم منجر شد که بر ریز جانداران حساس در برابر آنتی بیوتیک ها غلبه می کنند./ص