هفته نامه سلامت - دکتر محمد صادق کشمیری*:  هنوز تاریخ به مراسم چهلم معلم نرسیده بود که متاسفانه از فوت عارف لرستانی بر اثر سکته باخبر شدیم. به قول مرحوم افشین یداللهی: «بعضی مرگ‌ها غیرمنتظره است، با اینکه مرگ غیرمنتظره نیست». اگرچه ایست قلبی در بسیاری از موارد، مرگ‌های غیرمنتظره‌ای را رقم می‌زند اما با رعایت چند شرط و آزمایش می‌تواند قابل‌پیشگیری باشد. در این مطلب به پاسخگویی 10 سوال مهم درمورد سکته و راه‌های پیشگیری از آن می‌پردازیم.

 

سکته قلبی (انفارکتوس) یکی از مهم‌ترین اورژانس‌های سلامت است. انفارکتوس وضعیتی است که در آن خونرسانی به بخشی از عضله قلب متوقف و بافت آن ناحیه دچار مرگ می‌شود. برای توضیح بیشتر در این مورد ابتدا باید با ساز و کار قلب آشنا شوید. قلب را می‌توان به دو قسمت چپ و راست تقسیم‌ کرد. بخش چپ قلب حاوی بطن چپ و دهلیز چپ است و وظیفه مهم‌تری را نسبت به بخش راست قلب ایفا می‌کند. درواقع بطن چپ تقریبا 80 درصد از بافت قلب را تشکیل می‌دهد. بخش راست قلب، خون استفاده‌شده را از بدن می‌گیرد و به ریه می‌فرستد تا در آنجا تصفیه شود. پس از آن خون از ریه به بخش چپ قلب جریان می‌یابد و از آنجا به کل بدن پمپاژ می‌شود.

 

قلب دارای 3 رگ اصلی است که یکی از مهم‌ترین آنها در بخش چپ قلب قرار دارد. سکته زمانی اتفاق می‌افتد که هر یک از این رگ‌ها دچار تنگی و انسداد شوند. عامل این تنگی، پلاک‌هایی هستند که به مرور زمان بر اثر عوامل مختلف روی دیواره داخلی رگ تشکیل می‌شوند. محتویات پلاک از 70 تا 80 درصد چربی و بقیه آن از گلبول‌های سفید و سلول‌های خونی تشکیل می‌شود. روی پلاک، پوسته‌ای قرار دارد که معمولا نازک است. اگر تنگی رگ بیش از 50 درصد باشد، احتمال پاره شدن پوسته پلاک بالا می‌رود. با پاره شدن این پوسته، محتویات آن بیرون می‌ریزد و رگ را می‌بندد. در این وضعیت، خونرسانی به عضله قلب مختل می‌شود و سکته اتفاق می‌افتد.

2. علائم و تظاهرات سکته قلبی کدام‌اند؟

اولین علامت سکته قلبی، درد سینه است. البته خیلی از دردهای سینه منشاء قلبی ندارند. برای مثال اگر درد فقط در ناحیه محدودی از سینه احساس شود و با فشار افزایش یابد یا به صورت لحظه‌ای و خنجری ایجاد شود، نشانه سکته قلبی نیست. همچنین درد سینه در افراد جوان به‌خصوص خانم‌های جوان اغلب منشاء قلبی ندارد. افرادی که دچار درد قلبی می‌شوند معمولا برای نشان دادن آن، دست خود را مشت می‌کنند و روی سینه چپ قرار می‌دهند.

 

درد این افراد عمقی و طولانی است، نه موضعی و کوتاه‌مدت. درد قلبی معمولا بیش از 5 دقیقه طول می‌کشد و حتی گاهی به ناحیه گردن، فک، دندان‌ها و دست‌ها انتشار پیدا می‌کند. برخلاف تصور عموم، درد قلبی نه‌تنها می‌تواند به دست چپ منتشر شود، بلکه دست راست را هم می‌تواند تحت‌تاثیر قرار دهد. درواقع این درد می‌تواند به هر ناحیه‌ای از بالای ناف تا فک منتشر شود. البته بعضی از افراد مثل بیماران دیابتی ممکن است اصلا درد سکته یا گرفتگی رگ را احساس نکنند و آن را با علائم دیگری مثل تنگی نفس و عرق سرد تجربه کنند. به این نوع سکته، «سکته خاموش» می‌گویند. افراد مسن نیز ممکن است هنگام سکته به جای درد و تنگی نفس دچار تهوع، استفراغ و بی‌قراری شوند.

سکته قلبی دارای 5 عامل خطر مهم است؛ دیابت، سابقه خانوادگی، فشار خون بالا، چربی خون بالا و استعمال دخانیات. عوامل استرس‌زا نیز در بروز سکته‌های قلبی نقش دارند. حتما اصطلاح «دق‌مرگ شدن» را شنیده‌اید. منظور از این اصطلاح همان سکته است که بر اثر فشارهای روانی، استرس‌های زندگی ماشینی، مشکلات اقتصادی و اخبار دلهره‌آفرین ایجاد می‌شود. برای مثال بعد از یک حادثه مثل زلزله، آمار سکته‌های قلبی تا چند ماه بالا می‌رود. جالب است بدانید که آقایان 10 سال زودتر از خانم‌ها در معرض خطر سکته قرار می‌گیرند. این خطر برای آقایان از حدود 50 سالگی و برای خانم‌ها از 60 سالگی آغاز می‌شود. علت این است که هورمون‌های زنانه از بدن در برابر عوامل خطرساز سکته محافظت می‌کنند اما با آغاز یائسگی و کاهش ترشح هورمون‌های زنانه، خانم‌ها نیز به‌تدریج در معرض خطر سکته قرار می‌گیرند.

سکته قلبی در فصل‌های سرد و ساعت‌های اولیه صبح بیشتر اتفاق می‌افتد. برای مثال خیلی از افراد در فصل زمستان و حدود ساعت 5 و 6 صبح در خواب یا هنگام بیدار شدن از خواب دچار سکته می‌شوند. استفاده از ساعت‌های زنگ‌دار برای بیدار شدن یا بیدار کردن فرد به‌طور ناگهانی نیز خطر سکته را افزایش می‌دهد. احتمال سکته در روز اول هفته یعنی شنبه‌ها نیز بیشتر است زیرا در این روز افراد معمولا استرس‌های کاری بیشتری دارند. درکل هر فعالیتی که با هیجان بالا و شوک همراه باشد، خطر سکته را در افراد مستعد افزایش می‌دهد. برای مثال آمار سکته‌های قلبی در زمان بازی‌های مهم فوتبال بیشتر می‌شود.

بیمار یا اطرافیان او باید به محض مشاهده علائم سکته با اورژانس تماس بگیرند. در این شرایط بیمار باید از فعالیت خودداری کند و در حالت استراحت قرار بگیرد. اورژانس بلافاصله با رسیدن به محل، از بیمار نوار قلب می‌گیرد و داروهای اولیه مثل قرص زیرزبانی یا نیتروگلیسیرین را در اختیار او قرار می‌دهد.

 

به همه افراد توصیه می‌شود همیشه این دارو را در خانه یا همراه با خود داشته باشند بلکه روزی بتوانند جان خود یا اطرافیان را با آن نجات دهند. ممکن است شما مشکل قلبی نداشته باشید اما با همراه داشتن قرص زیرزبانی می‌توانید جان یک فرد را در خیابان، اتوبوس و... نجات دهید. البته افرادی که در 48 ساعت گذشته از داروی سیلدنافیل یا ترکیبات مشابه استفاده کرده‌اند نباید نیتروگلیسیرین مصرف کنند زیرا دچار افت شدید فشار خون خواهند شد. علاوه بر قرص زیرزبانی، مصرف آسپیرین نیز می‌تواند هنگام بروز علائم سکته مفید باشد. در این شرایط فرد باید 1 قرص آسپیرین 325 میلى‌گرمی جویدنى یا 4 قرص آسپیرین بچه (80 میلی‌گرمی) را یکجا مصرف کند تا آمبولانس به محل برسد.

گاهی سکته باعث ایست قلبی می‌شود. این اتفاق زمانی می‌افتد که رگ راست قلب دچار گرفتگی شود و رگ فرعی برای خونرسانی به آن وجود نداشته باشد. در صورت وقوع ایست قلبی باید عملیات احیا یا CPR انجام شود. این عملیات را می‌توان از طریق شوک الکتریکی در بیمارستان و ماساژ قلبی انجام داد. با استفاده از شوک، سیستم الکتریکی قلب برای چند لحظه قطع می‌شود و قلب فرصت پیدا می‌کند تا دوباره فعالیت طبیعی خود را از سر گیرد اما اگر شوک الکتریکی در دسترس نباشد می‌توان از ماساژ قلبی استفاده کرد. این ماساژ برای کسانی کاربرد دارد که بیهوش شده‌اند و نبض ندارند. این افراد ممکن است تنفس نداشته باشند یا به‌طور غیرطبیعی نفس بکشند. ماساژ قلبی باعث می‌شود خون به حیاتی‌ترین عضو بدن یعنی مغز پمپاژ شود. درواقع اگر فعالیت قلب بیش از 6 دقیقه متوقف شود و فرد ماساژ قلبی دریافت نکند، دچار مرگ مغزی خواهد شد. در این وضعیت حتی با رسیدن اورژانس و احیای قلب، فعالیت مغز برنمی‌گردد.

احیا از طریق ماساژ قلبی 3 مرحله دارد؛ مرحله اول آن باز کردن راه هوایی است. با خم شدن سر، مجاری هوایی روی هم می‌خوابند و راه تنفس بسته می‌شود. بنابراین باید چانه بیمار را به سمت بالا گرفت و دهانش را باز نگه داشت. مرحله بعدی، تنفس دهان به دهان است. مرحله سوم نیز به ماساژ قلبی مربوط می‌شود (2 بار تنفس به ازای 30 بار ماساژ قلبی). ماساژ قلب باید به قدری محکم باشد که به ماهیچه قلب فشار وارد شود و خون به گردش بیفتد. گاهی حتی ماساژ باعث شکستن دنده‌ها می‌شود اما جان بیمار مهم‌تر از این موضوع است. ماساژ قلبی باید آنقدر ادامه پیدا کند تا خون به مغز برسد. گاهی اوقات هم می‌توان با وارد کردن یک مشت محکم به ناحیه قلب، بیمار را برگرداند زیرا این مشت می‌تواند به اندازه یک ژول الکتریسیته ایجاد کند.

در زمان مراجعه به اورژانس، بیماران قلبی باید در اولویت قرار بگیرند. هر اورژانس دارای یک بخش تریاژ است که در آن بیماران قبل از معاینه توسط پزشک، با توجه به علائمشان دسته‌بندی می‌شوند. مسوول تریاژ باید فردی که با علائم سکته و درد قلبی مراجعه کرده را زودتر از بیماران دیگر نزد پزشک متخصص بفرستد و بلافاصله از او نوار قلب بگیرد. مردم نیز باید با وظایف کادر پزشکی و حقوق خود آشنا باشند. فردی که علائم قلبی دارد نباید در صف بیماران منتظر بماند زیرا جانش در خطر است و باید موضوع را سریعا با مسوول تریاژ درمیان بگذارد. متاسفانه خیلی اوقات بیماران از بی‌اطلاعی خود ضربه می‌خورند.

مهم‌ترین معضل در بحث سکته قلبی مراجعه دیرهنگام بیماران است. با وقوع سکته و علائم آن بسیاری از افراد فکر می‌کنند که شاید درد از معده یا ناحیه دیگری از بدنشان باشد. به همین دلیل مراجعه به اورژانس را به تعویق می‌اندازند، در صورتی که بحث قلب شوخی‌بردار نیست. وقتی رگ بسته می‌شود، زمان بسیار محدودی برای باز کردن آن وجود دارد. اگر در 20 دقیقه اول درمان انجام شود، قلب هیچ آسیبی نمی‌بیند اما بعد از آن به‌تدریج عضله‌های قلب از بین می‌روند، به‌طوری که بعد از 2 ساعت حدود 50 درصد از سلول‌ها و عضلات قلبی دچار مرگ می‌شوند. درواقع تا 6 ساعت پس از سکته می‌توان به درمان آن پرداخت اما هرچه زمان بیشتر بگذرد، قلب دچار نارسایی بیشتری خواهد شد.

سکته را می‌توان در اغلب موارد با تزریق دارو و قرار دادن استنت در رگ درمان کرد. داروهای جدید تا 90 درصد می‌توانند گرفتگی رگ را باز کنند. اگر تخمین زده می‌شود بیمار طی 2 ساعت بعد از سکته به بیمارستان برسد، می‌توان از تزریق دارو صرف‌نظر و مستقیم او را برای استنت‌گذاری به بخش آنژیوپلاستی در بیمارستان منتقل کرد اما اگر رسیدن بیمار به بیمارستان بیش از 2 ساعت طول بکشد، بهتر است داروی بازکننده رگ توسط مسوول اورژانس برای او تزریق شود تا در نهایت به بیمارستان برسد و درمان لازم را ادامه دهد. امروزه مسوولان اورژانس به راحتی می‌توانند قبل از رسیدن به بیمارستان از بیمار نوار قلب بگیرند و نتیجه آن را از طریق اینترنت به متخصص قلب مستقر در بیمارستان بفرستند تا مشخص شود آیا فرد واقعا سکته کرده یا نه. در این صورت متخصص قلب دستور می‌دهد برای فرد داروی بازکننده عروق تزریق شود یا نشود.

تست‌های تشخیصی گرفتگی عروق زمانی ضرورت پیدا می‌کنند که فرد دارای علائمی مانند درد سینه، احساس خفگی و تنگی نفس باشد. البته این علائم ممکن است در حالت استراحت وجود نداشته باشند و حین فعالیت‌هایی مثل بالا رفتن از پله، دویدن و ورزش کردن ایجاد شوند. سلامت عروق قلب را می‌توان از راه‌های مختلفی مورد بررسی قرار داد؛ از جمله نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، تست ورزش، اسکن هسته‌ای، سی‌تی آنژیوگرافی و آنژیوگرافی. نوار قلب؛ آریتمی‌ها، نامنظمی‌های قلب و آثار سکته را نشان می‌دهد اما نمی‌تواند گرفتگی رگ را مشخص کند. اکوی قلب نیز در نیمی‌ از موارد، آثار گرفتگی رگ را نشان نمی‌دهد، مگر اینکه فرد اخیرا یا قبلا سکته کرده باشد. البته اگر اکو همراه با استرس انجام شود، قدرت تشخیصی آن بالا می‌رود. این نوع اکو را می‌توان با تزریق داروی افزایش‌دهنده فشار خون و ضربان قلب یا با دویدن روی تردمیل انجام داد. اگر اکو مشکلی در فعالیت قلب نشان دهد، فرد باید بررسی‌های بعدی مثل آنژیوگرافی را انجام دهد.

از میان روش‌های تشخیصی گرفتگی عروق، تست ورزش کم‌خرج‌ترین و ساده‌ترین روش است. این تست را در مطب نیز می‌توان انجام داد. میزان حساسیت و اختصاصی بودن تست ورزش برای تشخیص گرفتگی عروق کرونر بین 70 تا 80 درصد است. یکی دیگر از روش‌های تشخیصی گرفتگی عروق، سی‌تی‌آنژیوگرافی است. برای انجام این تست، ماده حاجب به رگ دست تزریق می‌شود. سپس با سی‌تی اسکن از رگ‌های قلب عکسبرداری می‌شود. در روش آنژیوگرافی نیز یک کاتتر (لوله باریک و قابل‌انعطاف) از طریق شریان پا یا دست به سمت عروق قلب هدایت می‌شود و امکان تزریق یا مکش مایعات را فراهم می‌کند. پس از کاتترگذاری، ماده حاجب در محل مورد نظر تزریق می‌شود و به‌طور مستقیم از رگ عکسبرداری خواهد شد. قدرت تشخیصی آنژیوگرافی تقریبا صد درصد است. با کمک این روش می‌توان به‌طور همزمان به درمان گرفتگی رگ نیز پرداخت. درواقع اگر آنژیوگرافی مشخص کند که رگ گرفتگی دارد می‌توان همان لحظه با فرستادن استنت به ناحیه مورد نظر، گرفتگی را باز کرد.

 

اگرچه آنژیوگرافی دقت تشخیصی بسیار بالایی دارد اما یک روش تهاجمی ‌محسوب می‌شود؛ یعنی ممکن است با عوارضی هرچند اندک و کمتر از 1 درصد همراه باشد. بنابراین نباید برای بررسی همه افراد از ابتدا آنژیوگرافی تجویز کرد. درواقع این مهارت پزشک است که با گرفتن شرح‌حال، معاینه اولیه و توجه به مجموعه علائم و عوامل خطرساز بیمار تشخیص دهد کدام تست مناسب‌تر است. شاید برای یک بیمار فقط تست ورزش تجویز شود و بعد پزشک به نتیجه آن قانع نشود و آنژیوگرافی انجام دهد. شاید هم برای یک بیمار مستقیما بدون انجام تست ورزش، آنژیوگرافی تجویز شود.

پلاک‌هایی که در عروق تشکیل می‌شوند اوایل نرم و پر از نسج چربی هستند و پوسته نازکی دارند. بنابراین ممکن است به‌راحتی پاره شوند. برای جلوگیری از این حالت، داروهایی مثل آتورواستاتین تجویز می‌شود؛ حتی اگر گرفتگی رگ 30 تا 40 درصد باشد و فرد علائمی ‌نداشته باشد. آتورواستاتین علاوه بر اینکه چربی خون را پایین می‌آورد، پلاک را در جای خود ثابت نگه می‌دارد. با گذر زمان، پوسته روی پلاک ضخیم‌تر می‌شود و روی آن را کلسیم می‌گیرد. کلسیفه شدن پوسته مانع از پاره شدن پلاک می‌شود. در این وضعیت بیمار معمولا علائم تنگی رگ مثل درد سینه و تنگی نفس را احساس می‌کند اما خیلی در معرض خطر سکته قرار ندارد.

 

حتی اگر رگ 70 تا 90 درصد دچار تنگی شود، خون به مقدار کم از آن عبور کرده و نیازهای اساسی فرد را تامین می‌کند. جالب است بدانید وقتی رگ اصلی دچار تنگی می‌شود، قلب به سمت اصلاح و بهبود خود قدم برمی‌دارد و رگ‌های فرعی ریزی را کنار رگ اصلی تشکیل می‌دهد تا به خونرسانی کمک کند. این رگ‌ها خیلی ظریف هستند اما به فرد فرصت می‌دهند و سکته را به تعویق می‌اندازند. با این حال تنگی رگ باید حتما تحت درمان قرار بگیرد.در بعضی موارد، تنگی رگ به حدی است که فرد علاوه بر مصرف دارو باید از استنت‌گذاری استفاده کند. استنت وسیله‌ای فنرمانند است که در آنژیوپلاستی از طریق شریان ران به رگ قلب هدایت می‌شود. سپس در محل مورد نظر باز می‌شود و پلاک را روی رگ می‌خواباند. خیلی از بیماران به محض قرار دادن استنت در رگ احساس می‌کنند فشار و سنگینی از روی قلبشان برداشته شده و به راحتی می‌توانند نفس بکشند. استنت‌ها اوایل فلزی بودند اما به‌دلیل عوارضی که داشتند به‌تدریج با استنت‌های دارویی جایگزین شدند.

 

استنت دارویی تا 1 سال ماده‌ای از خود ترشح می‌کند که مانع از گرفتگی استنت می‌شود. در حال حاضر با تکنولوژی جدید، هیچ استنتی دچار گرفتگی نمی‌شود؛ البته به شرطی که بیمار تا 1 سال از داروی «پلاویکس» استفاده کند. این دارو از تجمع پلاکت در اطراف استنت جلوگیری می‌کند. اگر هم استنت دچار گرفتگی شود، استنت دوم روی آن سوار می‌شود. درواقع استنت قبلی را نمی‌توان خارج کرد زیرا استنت خارهایی دارد که در بافت رگ فرومی‌روند تا استنت را در جای خود ثابت نگه دارند. البته امروزه استنت‌هایی جذبی نیز در دسترس هستند.

 

این استنت‌ها به مرور زمان جذب رگ می‌شوند و در عین حال آن را باز نگه می‌دارند. اگر هم پلاک و تنگی رگ خیلی طولانی باشد و رگ برای استنت‌گذاری مناسب نباشد، بیمار داوطلب عمل قلب باز یا بای‌پس می‌شود. در این جراحى، شریان داخل سینه‌اى به محل بعد از تنگى پیوند زده می‌شود (روى مهم‌ترین رگ تنگ). براى سایر رگ‌هاى تنگ نیز از وریدهاى پا برداشته شده و از شریان آئورت به رگ تنگ پیوند زده می‌شود.

مواد غذایی چرب مثل کله‌پاچه یکدفعه و به سرعت سطح کلسترول خون را بالا می‌برند. به همین دلیل احتمال سکته قلبی بعد از مصرف این خوراکی‌ها افزایش می‌یابد. در مقابل، رژیم غذایی کم‌نمک و سرشار از پتاسیم، میوه و سبزیجات تازه می‌تواند از بروز سکته قلبی پیشگیری کند. برای کاهش خطر سکته و بیماری‌های قلبی باید کمبود ویتامین D را نیز با مصرف مکمل‌های دارویی برطرف کرد. متاسفانه در کلانشهری مانند تهران تقریبا همه افراد دچار کمبود ویتامین D هستند.

سکسکه به‌طور خیلى نادر می‌تواند از تظاهرات سکته قلبی باشد. درواقع موارد خیلی نادری از این اتفاق به صورت گزارش موردی در مجلات علمی چاپ شده‌اند. به‌طور کلی هر بیمارى که با شکایت درد از ناحیه دندان و فک گرفته تا ناف به اورژانس مراجعه می‌کند باید تحت بررسی نوار قلب قرار بگیرد. سوء‌هاضمه نیز می‌تواند یکى از معادل‌هاى سکته قلبى باشد. سکسکه هم خود می‌تواند از تظاهرات سوء‌هاضمه باشد. در این موارد، پزشک باید شرح حال دقیقی از بیمار بگیرد.

 

البته درمورد آقای لرستانی باید بررسى شود که آیا مرحوم علائم دیگری مثل احساس خفگى یا سنگینى سینه هم داشته یا نه. مرگ در خواب می‌تواند به دلایل دیگری مثل بیماری‌هاى ارثى نیز اتفاق بیفتد. بنابراین برای تشخیص علت دقیق فوت نیاز به کالبدشکافی وجود دارد. اگر تشخیص نهایی، سکته بوده و متوفی فقط از سکسکه شکایت داشته، خیلی نمی‌توان پزشک معالج را مقصر دانست. لازم به ذکر است یکى از درمان‌های سکسکه آرام‌بخش تزریقى است.