نام و نام خانوادگی  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
استان: . . . . . . . . . . . . . . . .  شهر: . . . . . . . . . . . . . . . .    کدپستی10 رقمی:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
نشانی کامل پستی:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
صندوق پستی:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    تلفن تماس  . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o مشترک جديد   o  تمديد اشتراک

شروع ارسال  ازشماره:  . . . .
مبلغ واريزشده:  . . . . . . . . . . . . . . . .   شماره فيش بانکی:   . . . . . . . . . . . . . . . . . .  تاريخ واريز:  . . . . . .

خواهشمند است اشتراک اينجانب با مشخصات ياد شده را برقرار نماييد.                  امضای متقاضی :